Хоол боловсруулах замын салст бүрхэвчийн доорх хавдрын дурангийн эмчилгээ: нэг өгүүлэлд нэгтгэн дүгнэсэн 3 гол санаа

Хоол боловсруулах замын салст доорх хавдар (SMT) нь булчингийн салст бүрхэвч, салст доорх эсвэл булчингийн хувийн давхаргаас гаралтай өндөрлөг гэмтэл бөгөөд мөн нүдний гаднах гэмтэл байж болно. Анагаах ухааны технологийн хөгжлөөр уламжлалт мэс заслын эмчилгээний аргууд аажмаар хамгийн бага инвазив эмчилгээний эрин үед орж ирсэн, тухайлбал lАпароскопийн мэс засал болон роботын мэс засал. Гэсэн хэдий ч клиник практикт "мэс засал" нь бүх өвчтөнд тохиромжгүй болохыг тогтоожээ. Сүүлийн жилүүдэд дурангийн эмчилгээний ач холбогдол аажмаар анхаарал татаж байна. SMT-ийн дурангийн оношлогоо, эмчилгээний талаарх Хятадын мэргэжилтнүүдийн зөвшилцлийн хамгийн сүүлийн хувилбарыг нийтэлжээ. Энэ нийтлэлд холбогдох мэдлэгийг товчхон судлах болно.

1.SMT цар тахлын шинж чанарристууд

(1) SM-ийн тохиолдолХоол боловсруулах замын янз бүрийн хэсэгт Т нь жигд бус байдаг бөгөөд ходоод нь SMT-ийн хамгийн түгээмэл тохиолддог газар юм.

Төрөл бүрийн тохиолдлуудХоол боловсруулах замын хэсгүүд жигд бус байрладаг бөгөөд дээд хоол боловсруулах зам илүү түгээмэл байдаг. Эдгээрийн 2/3 нь ходоодонд, дараа нь улаан хоолой, арван хоёр нугас, бүдүүн гэдсэнд байрладаг.

(2) Гистопатологийн шинжилгээSMT-ийн 1 төрөл нь нарийн төвөгтэй боловч ихэнх SMT нь хоргүй гэмтэл бөгөөд цөөхөн хэд нь л хортой байдаг.

A.SMT нь үгүйn-хавдрын гэмтэл, тухайлбал эктопик нойр булчирхайн эд болон хавдрын гэмтэл.

B. Неопластик гэмтлийн дундs, ходоод гэдэсний лейомиома, липома, бруцеллын аденома, гранулозын эсийн хавдар, шваннома, гломус хавдар нь ихэвчлэн хоргүй бөгөөд 15%-иас бага нь эд эс хэлбэрээр илэрч болно. Мууг сур.

C.Ходоод гэдэсний стромSMT-ийн l хавдар (GIST) болон мэдрэлийн дотоод шүүрлийн хавдар (NET) нь тодорхой хэмжээний хортой нөлөөтэй хавдар боловч энэ нь түүний хэмжээ, байршил, төрлөөс хамаарна.

D. SMT-ийн байршил нь холбоотойЭмгэг судлалын ангилалд: a. Лейомиома нь улаан хоолойд түгээмэл тохиолддог SMT эмгэгийн төрөл бөгөөд улаан хоолойн SMT-ийн 60-80%-ийг эзэлдэг бөгөөд улаан хоолойн дунд ба доод хэсэгт илүү их тохиолддог; b. Ходоодны SMT-ийн эмгэгийн төрлүүд нь харьцангуй нарийн төвөгтэй бөгөөд GIST, лейомио зэрэг орно.ма болон эктопик нойр булчирхай хамгийн түгээмэл тохиолддог. Ходоодны SMT-ийн дотроос ГИС нь ходоодны ёроол болон биед хамгийн түгээмэл тохиолддог, лейомиома нь ихэвчлэн кардиа болон биеийн дээд хэсэгт байрладаг бөгөөд эктопик нойр булчирхай болон эктопик нойр булчирхай хамгийн түгээмэл байдаг. Липома нь ходоодны антрумд илүү түгээмэл байдаг; в. Липома болон уйланхай нь арван хоёр нугасны доошлох болон булцуут хэсэгт илүү түгээмэл байдаг; г. Ходоод гэдэсний доод замын SMT-д липома нь бүдүүн гэдсэнд, харин NET нь шулуун гэдсэнд зонхилдог.

(3) Хавдрыг ангилах, эмчлэх, үнэлэхэд компьютер томографи болон MRI ашиглана. Хортой байж болзошгүй эсвэл том хавдартай (урт) SMT-ийн хувьддиаметр > 2 см), КТ болон MRI хийхийг зөвлөж байна.

КТ болон MRI зэрэг бусад дүрслэх аргууд нь SMT-г оношлоход маш чухал ач холбогдолтой. Эдгээр нь хавдрын байршил, өсөлтийн хэлбэр, гэмтлийн хэмжээ, хэлбэр, дэлбээ байгаа эсэх, нягтрал, нэгэн төрлийн байдал, өргөссөн түвшин, хил хязгаар гэх мэтийг шууд харуулж, зузаан эсэхийг болон түвшинг нь тодорхойлж чаддаг.ходоод гэдэсний ханыг чангалах. Хамгийн чухал нь эдгээр дүрс оношилгооны шинжилгээгээр гэмтлийн зэргэлдээх бүтцэд халдлага байгаа эсэх, хүрээлэн буй хэвлийн хөндий, тунгалгийн булчирхай болон бусад эрхтэнд үсэрхийлэл байгаа эсэхийг илрүүлж чадна. Эдгээр нь хавдрын эмнэлзүйн зэрэглэл, эмчилгээ, тавилан үнэлгээний гол арга юм.

(4) Эдийн дээж авах нь дахин хийгдээгүйЛипома, уйланхай, эктопик нойр булчирхай зэрэг уламжлалт дурангийн шинжилгээ болон EUS-ээр оношлогдох боломжтой хоргүй SMT-үүдэд зөвлөж байна.

Хорт хавдартай гэж сэжиглэж буй гэмтэл, эсвэл уламжлалт дурангийн шинжилгээ болон EUS-ийн хавсарсан шинжилгээгээр хоргүй эсвэл хортой гэмтлийг үнэлэх боломжгүй тохиолдолд EUS-ийн удирдлагатай нарийн зүүгээр соруулах/биопси (дурангийн хэт авиан шинжилгээгээр удирдсан нарийн n) ашиглаж болно.Хавдрын соролт/биопси, EUS-FNA/FNB), салст бүрхүүлийн зүсэлтийн биопси (салст бүрхүүлийн зүсэлтийн тусламжтайгаар биопси, MIAB) гэх мэт мэс заслын өмнөх эмгэг судлалын үнэлгээнд зориулж биопсийн дээж авах. EUS-FNA-ийн хязгаарлалт болон дурангийн мэс засалд үзүүлэх нөлөөллийг харгалзан дурангийн мэс засалд хамрагдах боломжтой хүмүүст хавдрыг бүрэн авах боломжтой байхын тулд дурангийн эмчилгээний дэвшилтэт технологи бүхий нэгжүүдийг туршлагатай эмч нар эмчилж болно. Дурангийн эмч мэс заслын өмнөх эмгэг судлалын оношлогоогүйгээр дурангийн мэс заслыг шууд хийдэг.

Мэс заслын өмнө эмгэг судлалын дээж авах аливаа арга нь инвазив бөгөөд салст бүрхэвчийг гэмтээх эсвэл салст бүрхэвчийн доорх эдэд наалдах шалтгаан болдог бөгөөд ингэснээр мэс заслын хүндрэлийг нэмэгдүүлж, цус алдалтын эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.хавдрын тархалт. Тиймээс мэс заслын өмнөх биопси заавал хийх шаардлагагүй. Ялангуяа липома, уйланхай, эктопик нойр булчирхай зэрэг уламжлалт дурангийн шинжилгээгээр EUS-тэй хавсарч оношлох боломжтой SMT-ийн үед эдийн дээж авах шаардлагагүй.

2.SMT дурангийн эмчилгээnt

(1) Эмчилгээний зарчим

Тунгалгын булчирхайн үсэрхийлэлгүй эсвэл тунгалгийн булчирхайн үсэрхийлэл үүсэх эрсдэл маш бага, дурангийн аргаар бүрэн тайрч авах боломжтой, үлдэгдэл болон дахилтын эрсдэл багатай гэмтэлийг эмчилгээ шаардлагатай бол дурангийн тайралт хийхэд тохиромжтой. Хавдрыг бүрэн авах нь үлдэгдэл хавдар болон дахилтын эрсдэлийг бууруулдаг.Дурангийн мэс заслын үед хавдаргүй эмчилгээний зарчмыг баримтлах ёстой бөгөөд мэс заслын үед хавдрын капсулын бүрэн бүтэн байдлыг хангах ёстой.

(2) Заалтууд

i. Мэс заслын өмнөх үзлэгээр сэжиглэгдсэн эсвэл биопсийн эмгэг судлалаар батлагдсан хорт хавдар, ялангуяа ходоод гэдэсний сэжигтэй хавдарХавдрын уртыг ≤2 см, дахилт болон үсэрхийлэл үүсэх эрсдэл багатай, бүрэн тайрах боломжтой мэс заслын өмнөх үнэлгээтэй ST мэс заслыг дурангийн аргаар тайрч болно; урт диаметртэй хавдрын хувьд 2 см-ээс дээш эрсдэл багатай GIST-ийн сэжигтэй тохиолдолд, хэрэв тунгалгийн булчирхай эсвэл алслагдсан үсэрхийллийг мэс заслын өмнөх үнэлгээнээс хассан бол хавдрыг бүрэн тайрч авах боломжтой эсэхийг баталгаажуулахын тулд дурангийн мэс заслыг туршлагатай дурангийн эмч нар дэвшилтэт дурангийн эмчилгээний технологитой нэгжид хийж болно.

ii. Шинж тэмдэгтэй (жишээ нь, цус алдалт, бөглөрөл) SMT.

iii. Хавдар нь мэс заслын өмнөх үзлэгээр хоргүй гэж сэжиглэгдсэн эсвэл эмгэг судлалаар батлагдсан боловч тогтмол хяналтанд хамрагдаж чадахгүй эсвэл хяналтын хугацаанд хавдар нь богино хугацаанд томорч, хүчтэй хүсэл эрмэлзэлтэй өвчтөнүүддурангийн эмчилгээнд зориулагдсан.

(3) Эсрэг заалтууд

i. Намайг зовоож буй гэмтлүүдийг тодорхойлтунгалгийн булчирхай эсвэл алслагдсан хэсгүүдэд тархсан.

ii. Тунгалаг лимфтэй зарим SMT-ийн хувьдnodeэсвэл алслагдсан үсэрхийллийн үед эмгэг судлалыг олж авахын тулд бөөнөөр нь биопси хийх шаардлагатай бөгөөд үүнийг харьцангуй эсрэг заалт гэж үзэж болно.

iii. Мэс заслын өмнөх нарийвчилсан үзлэгийн дарааҮнэлгээгээр ерөнхий биеийн байдал муу, дурангийн мэс засал хийх боломжгүй гэж тогтоогдсон.

Липома болон эктопик нойр булчирхай зэрэг хоргүй гэмтэлүүд нь ерөнхийдөө өвдөлт, цус алдалт, бөглөрөл зэрэг шинж тэмдэг үүсгэдэггүй. Хэзээ SMT нь элэгдэл, шархлаа хэлбэрээр илэрдэг эсвэл богино хугацаанд хурдан нэмэгддэг тул хортой гэмтэл байх магадлал нэмэгддэг.

(4) Резекцийн аргын сонголтd

Дурангийн хавхны резекц:Харьцангуй өнгөцхөн, мэс заслын өмнөх EUS болон компьютер томографийн шинжилгээгээр тодорхойлогдсон хөндий рүү цухуйсан, хавхлагаар нэг дор бүрэн тайрч болох SMT тохиолдолд дурангийн хавхлагыг тайрах аргыг ашиглаж болно.

Дотоодын болон гадаадын судалгаагаар энэ нь өнгөц SMT <2 см-ийн үед аюулгүй бөгөөд үр дүнтэй, цус алдах эрсдэл 4%-13%, цооролттой болохыг баталсан.эрсдэл 2%-70% хооронд хэлбэлздэг.

Дурангийн салст бүрхүүлийн доорх малталт, ESE: Урт диаметр ≥2 см бүхий SMT-ийн хувьд эсвэл мэс заслын өмнөх дүрс оношилгоо, тухайлбал EUS болон CT шинжилгээгээр үүнийг баталсан тохиолдолдХавдар хөндий рүү цухуйсан үед ESE нь чухал SMT-ийн ханцуйвчийн дурангийн резекц хийхэд боломжтой.

ESE нь техникийн зуршлуудыг дагадагдурангийн салст бүрхүүлийн доорх задлан шинжилгээ (ESD) болон дурангийн салст бүрхүүлийн резекцийг хийдэг бөгөөд хавдрын эргэн тойронд дугуй хэлбэртэй "товчлуур" зүсэлтийг тогтмол ашиглан SMT-г бүрхсэн салст бүрхэвчийг авч, хавдрыг бүрэн ил гаргадаг. , хавдрын бүрэн бүтэн байдлыг хадгалах, мэс заслын радикал байдлыг сайжруулах, мэс заслын үеийн хүндрэлийг бууруулах зорилгод хүрэхийн тулд. ≤1.5 см хэмжээтэй хавдрын хувьд 100% бүрэн резекцийн түвшинд хүрч болно.

Салст доорх туннелийн дурангийн резекциион, STER: Улаан хоолой, хөндий, ходоодны биеийн бага муруйлт, ходоодны антрум болон шулуун гэдсэнд байрлах өөрийн булчингийн давхаргаас гаралтай, хонгил үүсгэхэд хялбар, хөндлөн диаметр нь ≤ 3.5 см байдаг SMT-ийн хувьд STER нь эмчилгээний хамгийн тохиромжтой арга байж болно.

STER нь амны хөндийн дурангийн улаан хоолойн сфинктеротоми (POEM) дээр үндэслэн боловсруулсан шинэ технологи бөгөөд ESD технологийн өргөтгөл юм.шинжлэх ухаан. SMT эмчилгээний STER-ийн en bloc резекцийн түвшин 84.9%-97.59% хүрдэг.

Дурангийн бүрэн зузаантай резекцион,EFTR: Үүнийг хонгил тогтооход хэцүү эсвэл хавдрын хамгийн их хөндлөн диаметр нь ≥3.5 см бөгөөд STER-д тохиромжгүй SMT-д ашиглаж болно. Хэрэв хавдар нь нил ягаан мембраны доор цухуйсан эсвэл хөндийн хэсгээс гадагш ургасан бөгөөд мэс заслын үеэр хавдар нь сероз давхаргад нягт наалдсан бөгөөд салгаж чадахгүй бол үүнийг ашиглаж болно. EFTR нь дурангийн эмчилгээ хийдэг.

Цооролтод зөв оёдол тавихEFTR-ийн дараах хэсэг нь EFTR-ийн амжилтын түлхүүр юм. Хавдрын дахилтын эрсдлийг үнэн зөв үнэлэх, хавдрын тархалтын эрсдлийг бууруулахын тулд EFTR-ийн үеэр тайрсан хавдрын дээжийг тайрч авахыг зөвлөдөггүй. Хэрэв хавдрыг хэсэг хэсгээр нь авах шаардлагатай бол хавдрын тархалт болон тархалтын эрсдлийг бууруулахын тулд эхлээд цооролтыг засах шаардлагатай. Зарим оёдлын аргуудад: металл хавчаартай оёдол, сорох хавчаартай оёдол, оменталь нөхөөстэй оёдлын техник, металл хавчаартай хослуулсан нейлон олсны "түрийвчний уутны оёдол" арга, тармуур металл хавчаар хаах систем (дунд зэргийн хавчаар, OTSC), OverStitch оёдол болон ходоод гэдэсний гэмтлийг засах, цус алдалтыг эмчлэх бусад шинэ технологиуд орно.

(5) Мэс заслын дараах хүндрэлүүд

Мэс заслын үеийн цус алдалт: Өвчтөний гемоглобин 20 г/л-ээс дээш буурахад хүргэдэг цус алдалт.
Мэс заслын үед их хэмжээний цус алдалтаас урьдчилан сэргийлэхийн тулдХагалгааны үеэр том судаснуудыг ил гаргаж, цус алдалтыг зогсоохын тулд электрокоагуляцийг хөнгөвчлөхийн тулд салст бүрхэвчинд хангалттай тарилга хийх шаардлагатай. Мэс заслын үед цус алдалтыг янз бүрийн зүсэлтийн хутга, цус тогтоогч хямсаа эсвэл металл хавчаараар эмчилж, задлан шинжилгээний явцад илэрсэн ил судаснуудад урьдчилан сэргийлэх цус тогтоогч хийж болно.

Мэс заслын дараах цус алдалт: Мэс заслын дараах цус алдалт нь цус, мелена эсвэл өтгөнд цус бөөлжих хэлбэрээр илэрдэг. Хүнд тохиолдолд цусархаг шок үүсч болно. Энэ нь ихэвчлэн мэс засал хийснээс хойш 1 долоо хоногийн дотор тохиолддог боловч мэс заслаас хойш 2-4 долоо хоногийн дараа ч тохиолдож болно.

Мэс заслын дараах цус алдалт нь ихэвчлэн холбоотой байдагмэс заслын дараах цусны даралтыг муу хянах, ходоодны хүчил үлдэгдэл цусны судсыг зэврүүлэх зэрэг хүчин зүйлүүд. Үүнээс гадна, мэс заслын дараах цус алдалт нь өвчний байршилтай холбоотой бөгөөд ходоодны антрум болон шулуун гэдэсний доод хэсэгт илүү түгээмэл тохиолддог.

Цооролт хойшлох: Ихэвчлэн хэвлийн хөндий дүүрэх, хэвлийн өвдөлт улам хүндрэх, перитонитийн шинж тэмдэг, халуурах зэрэг шинж тэмдгүүд илэрдэг бөгөөд дүрс оношилгооны шинжилгээгээр хий хуримтлагдах эсвэл өмнөхтэй харьцуулахад хий хуримтлагдах нь нэмэгдсэн байна.

Энэ нь ихэвчлэн шархыг муу оёх, хэт их электрокоагуляци хийх, хөдлөхөд хэтэрхий эрт босох, хэт эрт хооллох, цусан дахь сахарын хэмжээг хянах чадвар муу, ходоодны хүчилээр шархыг элэгдүүлэх зэрэг хүчин зүйлүүдтэй холбоотой байдаг. а. Хэрэв шарх том эсвэл гүн эсвэл шарх нь ан цавтай болТодорхой өөрчлөлтүүд гарсан тохиолдолд хэвтрийн амрах хугацаа болон мацаг барих хугацааг зохих ёсоор сунгаж, мэс заслын дараа ходоод гэдэсний декомпресс хийх шаардлагатай (ходоод гэдэсний доод замын мэс заслын дараах өвчтөнүүдэд шулуун гэдэсний сувгийн ус зайлуулах хоолой тавих шаардлагатай); б. Чихрийн шижинтэй өвчтөнүүд цусан дахь сахарын хэмжээг хатуу хянах ёстой; жижиг цооролттой, цээж, хэвлийн хөндийн хөнгөн халдвартай хүмүүст мацаг барих, халдварын эсрэг, хүчил дарах зэрэг эмчилгээ хийх шаардлагатай; в. Шүүдэсжилттэй хүмүүст цээжний хаалттай ус зайлуулах хоолой, хэвлийн хатгалт хийж болно. Ус зайлуулах хоолойг жигд байлгахын тулд гуурс тавих хэрэгтэй; г. Хэрэв консерватив эмчилгээний дараа халдварыг нутагшуулж чадахгүй эсвэл цээж-хэвлийн хүнд халдвартай хавсарсан бол мэс заслын дурангийн мэс заслыг аль болох хурдан хийж, цооролтыг засах, хэвлийн ус зайлуулах хоолой хийх хэрэгтэй.

Хийтэй холбоотой хүндрэлүүд: Арьсан доорхи шарх зэрэгмэдрэлийн эмфизем, пневмомедиастинум, пневмоторакс болон пневмоперитонеум.

Мэс заслын үеийн арьсан доорх эмфизем (нүүр, хүзүү, цээжний хана, хуягны хөндийд эмфизем хэлбэрээр илэрдэг) болон голтын пневмофизем (s)Эпиглоттисын хөндийн хөндийжилтийг гастроскопийн үед илрүүлж болно) ихэвчлэн тусгай эмчилгээ шаарддаггүй бөгөөд эмфизем нь ерөнхийдөө өөрөө арилдаг.

Хүнд хэлбэрийн пневмоторакс үүсдэгмэс заслын үед амьсгалын замын даралт 20 мм м.у.б-ээс хэтэрсэн

(1мм м.у.б=0.133кПа), SpO2<90%, яаралтай тусламжийн орны дэргэдэх цээжний рентген зурагаар баталгаажсан], цээжний хаалттай драг хийсний дараа мэс заслыг үргэлжлүүлж болно.насанд хүрээгүй.

Мэс заслын үед илэрхий пневмоперитонеумтай өвчтөнүүдэд Макфарландын цэгийг пневмоперитонеум зүүгээр хатгана.Агаарыг гаргахын тулд хэвлийн баруун доод хэсэгт хийж, мэс засал дуустал хатгах зүүг байрандаа үлдээгээд, илэрхий хий ялгараагүй эсэхийг баталгаажуулсны дараа авна.

Ходоод гэдэсний фистул: Дурангийн мэс заслын улмаас үүссэн хоол боловсруулах шингэн нь гоожиж цээж эсвэл хэвлийн хөндий рүү урсдаг.
Улаан хоолойн голтын болон улаан хоолойн цээжний фистулууд түгээмэл тохиолддог. Фистул үүссэний дараа цээжний хаалттай ус зайлуулах хоолойг хийж, хэвийн байлгана.Ус зайлуулах хоолойг жигд болгож, хангалттай тэжээллэг тэжээлээр хангана. Шаардлагатай бол металл хавчаар болон янз бүрийн хаах төхөөрөмжийг ашиглаж болно, эсвэл бүрэн бүрхүүлийг дахин боловсруулж болно. Хаахын тулд стент болон бусад аргыг ашигладаг.Фистул. Хүнд тохиолдолд яаралтай мэс заслын оролцоо шаардлагатай.

3. Мэс заслын дараах менежмент (fбага багаар)

(1) Хоргүй гэмтэлүүд:Эмгэг судлалынлипома болон лейомиома зэрэг хоргүй гэмтэлүүд нь заавал тогтмол хяналт шаарддаггүй болохыг харуулж байна.

(2) Хоргүй SMTшоргоолжны боломж:Жишээлбэл, шулуун гэдэсний NET 2см, дунд болон өндөр эрсдэлтэй GIST-ийн үед бүрэн үе шаттайгаар хийх шаардлагатай бөгөөд нэмэлт эмчилгээ (мэс засал, хими туяа эмчилгээ, зорилтот эмчилгээ)-ийг сайтар авч үзэх хэрэгтэй. Төлөвлөгөөг боловсруулахдаа олон салбарын зөвлөлдөх уулзалтад үндэслэн, хувь хүний ​​​​үндсэн дээр үндэслэсэн байх ёстой.

(3) Хорт хавдрын эрсдэл багатай SMT:Жишээлбэл, бага эрсдэлтэй ГИС-ийг эмчилгээ хийснээс хойш 6-12 сар тутамд EUS эсвэл дүрс оношилгоогоор үнэлж, дараа нь эмнэлзүйн зааврын дагуу эмчлэх шаардлагатай.

(4) Дунд болон өндөр хорт хавдрын эрсдэлтэй SMT:Хэрэв мэс заслын дараах эмгэг судлал нь 3-р хэлбэрийн ходоодны NET, 2 см-ээс дээш урттай бүдүүн гэдэсний NET, дунд болон өндөр эрсдэлтэй GIST-ийг баталж байвал бүрэн үе шатыг оношилж, нэмэлт эмчилгээ (мэс засал, хими туяа эмчилгээ, зорилтот эмчилгээ)-ийг сайтар бодож үзэх хэрэгтэй. Эмчилгээний төлөвлөгөөг дараах байдлаар боловсруулах шаардлагатай.[бидний тухай 0118.docx]олон салбарын зөвлөгөө болон хувь хүний ​​үндсэн дээр.